Ter um seguro de saúde é uma necessidade para quem quer ter serviços médicos com rapidez, qualidade e sempre disponíveis.Bem, isto, na verdade, é a definição perfeita para vender seguros de saúde, mas nem sempre a realidade é assim. Os seguradores aproveitam o facto de o Serviço Nacional de Saúde (SNS) estar sobrecarregado para ter bons argumentos de venda de seguros de saúde, sendo que este é um dos ramos que tem maior crescimento no país, com cerca de quatro milhões de segurados, o que significa que quase 40% da população já tem este tipo de cobertura com assistência em hospitais privados.
Mas será que faz mesmo falta um seguro de saúde? O SNS continua a dar resposta e não é comum que nos casos mais difíceis as unidades hospitalares redirecionem o doente para os hospitais centrais onde existe todo o tipo de equipamento. No entanto, os tempos de espera para doentes não urgentes nos hospitais públicos é muito grande, o que estimula a procura de outras soluções. Mas, é preciso ter recursos financeiros para incluir toda a família no pacote da proteção com o seguro de saúde e isso pode significar pagar dois mil, cinco mil ou 10 mil euros por ano. Claro que também existem soluções bem mais económicas e, para isso recomenda-se a pesquisa por soluçõesnos vários seguros especializados na área da saúde, mas as coberturas são bem mais modestas. Não se pretende com estas explicações dar a conhecer tudo sobre seguros de saúde, mas apenas o básico e sempre no sentido de que um seguro de saúde privado, para quem tem possibilidade económica, é uma boasolução complementar ao Serviço Nacional de Saúde, permitindo descongestionar serviços que estão “atulhados” de doentes. E, mais uma vez, descomplicar os conceitos.
Seguro ou Plano
Nessa ótica o primeiro passo é explicar a diferença entre o seguro de saúde e o plano de saúde ou, de forma mais simples, o sistema de cartão de saúde. Muitas empresas vendem este conceito como solução para os funcionários terem uma proteção na área da saúde, mas o cartão de saúde ou plano de saúde mais não é do que um modelo com descontos. O cartão compra-se e geralmente temum preço reduzido, e permite ter descontos desde consultas, hospitalizações, redução de preço nos diagnósticos, medicamentos e descontos em algumas terapias. Claramente estamos perante um plano de descontos. Não tem exclusões, não em períodos de carência, podendo ser usado no imediato e não há assunção de risco por parte da empresa que fornece o serviço dos planos de saúde, e daí ser mais barato.
O seguro de saúde é algo completamente diferente. Passa por um contrato com um prestador deste tipo de serviço, que é um segurador, e desse contrato é gerada uma apólice onde estão redigidas todas as coberturas e eventuais exclusões de cobertura de seguro. Com o seguro de saúde é possível a comparticipação ou reembolsos de despesas médicas como consultas, internamento hospitalar, parto, próteses, ortoses, cirurgias, e mais atos médicoscomo a oncologia. Geralmente o segurador paga a totalidade ou grande parte das despesas, dependendo do valor que está contratado através da apólice. Como referimos os seguros de saúde têm exclusões de doenças pré-existentes, embora vários seguradores já tenham afastado essas exclusões e passassem a atribuir uma carência mais larga, geralmente um ano. Falamos de doenças crónicas, AVC, diabetes e outras doenças que passaram a estar cobertas, mesmo já existindo. Estas situações de exclusão de doenças pré-existentes destinam-se a evitar situações de contratação de coberturas para doenças que já são conhecidas e que precisam de tratamentos longos e caros. No entanto, empresas como a MPS, Fidelidade ou MGEN, entre outras, alargaram as coberturas para estas situações. As empresas seguradoras de matriz mutualista foram as primeiras a tomar essas opções. Nestes casos geralmente é necessário a avaliação médica para identificar os problemas de saúde existentes.
A comercialização de seguros de saúde é feita por seguradores ou por mediadores que estão registados junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões. Alguns bancos vendem seguros, mas atuam como mediadores.
Recomendamos que para obter mais informações sobre a diferença entre seguro e plano consultem o site da ASF, a autoridade supervisão dos seguros, ou o canal “Seguro de saúde” do Portal do Consumidor.
Evitar gato por lebre
Não pense em contratar um seguro de saúde e usá-lo no dia seguinte. Isso não acontece com os seguros que têm um período de carência que geralmente é de três meses a 1 ano, dependendo das coberturas. O caso mais paradigmático e que tem deixado famílias frustradas respeita à cobertura do parto em que o período de carência pode ser de um ano, o que significa que se está grávida aquando da subscrição do seguro de saúde, não será abrangida. Ainda no parto é preciso ter em atenção que há um capital disponível, acima do qual o segurador não assume a despesa e, por isso, é necessário verificar bem a apólice, os montantes e se porventura o parto não está integrado nas coberturas de hospitalização.
Por outro lado, não pense que o segurador paga tudo a 100%, geralmente há um copagamento, ou seja uma pequena parte da despesa que pode oscilar entre 10% e 50% e que tem de ser paga pelo segurado. Pode ainda acontecer que terá de pagar a despesa e depois ser reembolsado, o que significa que terá de ter liquidez para fazer o tratamento.
Há ainda casos em que a clínica ou hospital privado não têm forma de saber se o segurado está cobertura naquele tipo de doença e, nesse caso, exigem um pagamento antecipado, uma espécie de caução, o que significa que tem de estar prevenido para o que der e vier. Há seguradores como a MGEN que anunciaram que os seus segurados estão cobertos neste pagamento antecipado e mesmo que existam dúvidas sobre se o segurado tem a cobertura necessária, pagam essa espécie de caução. Logo, é necessário verificar se existem acordos com aquele prestador de serviço e se a cobertura permite aceder a determinado tratamento.
Por outro lado, alguns seguros de saúde permitem o acesso a clínicas internacionais, e não apenas em caso de viagem, mas para residentes em Portugal que necessitem de tratamentos que só existem em algumas clínicas e hospitais fora do país.
Realçamos a necessidade de conferir as cláusulas e os detalhes para perceber o que está coberto, e se essa é a melhor opção para si e o seu agregado familiar.
A dedução em IRS apenas é possível para os seguros que cobrem exclusivamente riscos de saúde, sendo possível deduzir até 15% das despesas em saúde até ao limite de mil euros. Nos planos de saúde não é possível este tipo de dedução, entrando a fatura nas deduções gerais. Há exceções em determinadas empresas com CAE específico e que podem deduzir a despesa em planos de saúde.
Glossário trocado por miúdos
Vamos trocar por miúdos algumas expressões que se usam nos seguros:
Prémio – Valor a pagar na contratação do seguro, equivalente a uma fatura. O contrato é anual e o prémio a pagar pode ser faseado ao trimestre, semestre e anual.
Segurador – Companhia de seguros que faz o contrato e previamente desenha o modelo
Tomador do seguro – O cliente do seguro que assina o contrato e que paga, podendo incluir o agregado familiar. Logo, há pessoas seguras que beneficiam do seguro, mas não assinaram o contrato. Exemplo dos pais relativamente aos filhos.
Doença pré-existente – Problema de saúde que existia antes da contratação do seguro, ou doenças e limitações decorrentes dessa mesma doença.
Período de carência – Período que se conta após a assinatura do contrato de seguro, e durante o qual não poderão ser acionadas determinadas coberturas. Nesse período o segurador não se responsabiliza pelo pagamento de atos médicos e outras despesas. Pode no mesmo contrato existir coberturas com diferentes períodos de carência.
Questionário clínico – Formulário onde a pessoa declara a informação de saúde necessária para a avaliação do risco pelo segurador. Eventuais falsas declarações terão implicações futurasna cobertura de atos médicos e eventuais indemnizações.
Reembolso – O valor que é devolvido ao segurado por este pagar despesas médicas fora da rede convencionada.
Rede convencionada – Conjunto de clínicas, hospitais e outras infraestruturas em que o segurador tem protocolos.
